Chirurgie esthétique : Quelle prise en charge ou remboursement possible ?

demande de remboursement de la chirurgie par l'assurance maladie

Publié le 5 octobre 2021

Avant toute question de prise en charge, il convient de se renseigner sur le type d’opération que l’on va pratiquer. Il est indispensable de différencier une intervention de chirurgie esthétique et une chirurgie réparatrice. Toute intervention à but esthétique ne peut en aucun cas espérer une prise en charge par l’assurance maladie. Il existe un codage spécifique des opérations qui peuvent prétendre à une prise en charge.

Quelle prise en charge pour la chirurgie esthétique ?

Tous actes liés à une chirurgie esthétique qui par définition constitue une intervention non obligatoire et non urgente n’est pas pris en charge par la sécurité sociale (CPAM). Ces interventions sont considérées comme de la chirurgie de confort et non des soins qui entrent dans le cadre d’actes visant à corriger une malformation ou un retentissement fonctionnel important avec souvent un retentissement psychologique associé. Devant l’absence de prise en charge des frais d’hospitalisation pour une chirurgie esthétique, le coût total de l’intervention est plus chère pour le patient.

Quelle prise en charge pour la chirurgie réparatrice ?

La chirurgie plastique ou réparatrice est prise en charge par l’assurance maladie. Différente de la chirurgie esthétique, la chirurgie plastique correspond à des actes liés à une malformation avec un retentissement fonctionnel et/ou une souffrance psychologique. Il peut s’agir d’anomalies congénitales (le patient est né avec) ou développées progressivement lors de la croissance. Il peut aussi s’agir d’accidents domestiques comme les brûlures avec retentissement esthétique et fonctionnel important. 

La chirurgie réparatrice est-elle entièrement remboursée par la sécurité sociale ?

Les frais d’hospitalisations sont pris en charge par la sécurité sociale quand un codage CPAM est stipulé dans la nature de l’acte rédigé par le chirurgien. Les honoraires du chirurgien esthétique choisi après les différentes consultations sont pris en charge par la mutuelle.

En fonctions du niveau de garantie de la mutuelle souscrite, une partie des honoraires du chirurgien plasticien et de l’anesthésiste sont remboursés partiellement ou en totalité. Il est toujours possible de contacter sa mutuelle avant l’intervention afin d’augmenter ses garanties et ainsi bénéficier d’un meilleur remboursement de la chirurgie.

Sur quoi se base la mutuelle pour le remboursement de la chirurgie ?

Toute opération de chirurgie réparatrice est définie par un codage de la sécurité sociale qui sert de base de remboursement pour la mutuelle. En fonction de l’existence ou non d’une sur complémentaire, du tableau de garantie souscrit à la mutuelle, le prix de l’intervention de chirurgie pourra être remboursée totalement ou partiellement.

Le reste à charge pour le patient dépend du devis du chirurgien réalisé lors de la consultation et qui stipule :

  • le codage de la sécurité sociale exemple pour une réduction mammaire avec retrait d’au moins 300 grammes par sein, on utilisera un QEMA013 avec un remboursement de base de 368,53€ pour la chirurgie et 159€ pour l’anesthésie.
  • le montant des honoraires de dépassement de l’anesthésiste et du chirurgien.

Ensuite, le devis peut être transféré par mail à la mutuelle, qui répondra sur le montant remboursé pour l’intervention, pour l’acte de chirurgie et d’anesthésie, ainsi que le reste à payer par le patient.

Dans quel cas rédige t-on une demande d’entente préalable à la sécurité sociale ?

Dans certains cas de chirurgie réparatrice (malformation mammaire), une demande d’entente préalable peut être rédigée par le chirurgien consulté afin d’obtenir une prise en charge par la sécurité sociale.

Cette entente préalable doit être envoyée par le patient au médecin conseil de la sécurité sociale, en recommandé avec accusé de réception.

  • Un délai de 14 jours ouvrés est nécessaire à compter de la date d’envoi de cette demande.
  • L’absence de réponse dans les 14 jours ouvrés équivaut à un accord de principe.

Dans le cas où une convocation est demandée, souvent dans le but de vérifier le bien fondé de cette demande, (tablier abdominal recouvrant le pubis avec abdomen en besace) la patiente devra obligatoirement se présenter à la consultation avec le médecin conseil de la caisse d’assurance maladie. L’absence de la patiente à la convocation vaut un refus administratif.

L’entente préalable est nominative, valable uniquement avec le chirurgien consulté et doit être utilisée dans les 6 mois suivant l’obtention de l’accord par la sécurité sociale.

Demande d'entente préalable rédigée par le chirurgien
Exemple de demande d’entente préalable

Quels critères chirurgicaux permettent la rédaction d’une entente préalable ?

Concernant les séquelles d’amaigrissement, on pratique souvent la chirurgie plastique après une sleeve (chirurgie bariatrique) ou après rééquilibrage alimentaire et activité physique intense car il en résulte souvent une perte de tonicité des tissus avec un relâchement de la peau.

En cas de relâchement cutané important au niveau des bras et/ou des cuisses, on peut rédiger une demande d’entente préalable QZFA014 : dermolipectomie des membres.

En cas de relâchement cutané important au niveau des bras et/ou des cuisses, on peut rédiger une demande d’entente préalable QZFA014 : dermolipectomie des membres.

Abdominoplastie : Ce n’est pas le nombre de grossesses mais le tablier abdominal recouvrant le pubis avec une besace abdominale qui est le critère majeur pour la prise en charge. Le test de la feuille est souvent réalisé en consultation par le médecin conseil.

Quelle prise en charge pour la chirurgie esthétique mammaire ?

  • La prise en charge est possible dans le cas d’une hypertrophie mammaire importante avec un retrait d’au moins 300 grammes par sein. L’accord préalable est de principe et n’a pas besoin d’être rédigé.
  • Pour les asymétries mammaires avec différence de taille nécessitant une compensation dans le soutien gorge la prise en charge est réalisée de principe QEMA012.
  • En cas de malformation des seins ou de défaut de développement des seins : hypotrophie mammaire sévère avec bonnet inférieur à A et retentissement psychologique majeur, une prise en charge peut être rédigée avec le codage QEMA004 : mammoplastie bilatérale d’augmentation.
  • Chez l’homme, l’excès glandulaire au niveau des seins (gynécomastie) l’examen clinique radiographique confirmant la présence d’un noyau glandulaire volumineux et le bilan endocrinien suffise pour la prise en charge sans demande d’accord au préalable.

La chirurgie du visage est-elle remboursée par l’assurance maladie ?

Otoplastie : En cas de décollement important des oreilles avec retentissement psychologique : CAMA013 une otoplastie bilatérale ou unilatérale CAMA012 peut être réalisée sans accord préalable de la sécurité sociale.

Rhinoplastie : C’est uniquement la rhinoplastie fonctionnelle (septoplastie) qui vise à traiter une déviation de la cloison nasale, une malformation ou une obstruction des cornets qui peut être prise en charge par la sécurité sociale après un examen clinique minutieux, un bilan scanographique confirmant la déviation et une demande d’entente préalable à la sécurité sociale.

En aucun cas le traitement d’une bosse ou de la pointe de nez (rhinoplastie esthétique) peut bénéficier d’une prise en charge par la sécurité sociale.

Les injections d’acide hyaluronique ou de botox peuvent-elles bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie ?

En cas de séquelles de paralysie faciale ou d’hypersialorhée (hyperproduction salivaire), une injection de toxine botulique peut être prise en charge par la sécurité sociale afin d’équilibrer le visage.

Les injections d’acide hyaluronique sont pratiquées dans un but esthétique et ne peuvent donc en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement par la CPAM.

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